Le sacrum est un os formé de cinq vertèbres soudées, situé à la base de la colonne vertébrale, entre les lombaires et le coccyx. Quand une douleur du sacrum persiste au-delà de quelques semaines, le diagnostic repose moins sur un examen unique que sur une démarche structurée combinant tests cliniques, imagerie et parfois analyses biologiques. Savoir quels examens demander permet d’orienter la consultation et d’éviter des mois d’errance diagnostique.
Douleur mécanique ou inflammatoire du sacrum : la distinction qui oriente tout le bilan
Avant de prescrire le moindre examen, le médecin doit d’abord caractériser le profil de la douleur. Cette étape conditionne toute la suite du bilan.
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Une douleur mécanique du sacrum s’aggrave à l’effort, en fin de journée ou après une station assise prolongée, et se calme au repos. Elle oriente vers une arthrose sacro-iliaque, une instabilité ligamentaire ou un problème postural lié au bassin.
Une douleur inflammatoire suit le schéma inverse : elle réveille la nuit, provoque une raideur matinale qui dure plus d’une demi-heure et s’améliore avec le mouvement. Ce profil doit faire suspecter une sacro-iliite, notamment chez un patient jeune, et orienter vers un bilan de spondyloarthrite.
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Les deux types peuvent irradier dans la fesse, la cuisse ou le pli de l’aine, ce qui les fait souvent confondre avec une sciatique ou une cruralgie. C’est pourquoi le médecin doit aussi examiner le rachis lombaire et la hanche pour écarter une origine différente.
Tests cliniques de provocation sacro-iliaque : pourquoi un seul test ne suffit pas
L’examen physique du sacrum repose sur une batterie de manœuvres de provocation qui sollicitent l’articulation sacro-iliaque. Un test isolé positif ne prouve rien. En revanche, quand plusieurs tests reproduisent la douleur habituelle, l’origine sacro-iliaque devient beaucoup plus probable.
Les manœuvres les plus courantes sont :
- Le test de FABER (ou Patrick) : le patient est allongé, genou fléchi et cheville posée sur le genou opposé. Le médecin appuie sur le genou fléchi et le bassin controlatéral. Une douleur dans la fesse pointe vers l’articulation sacro-iliaque.
- Le test de compression : pression latérale sur les deux ailes iliaques du patient couché sur le côté, ce qui comprime l’articulation sacro-iliaque.
- Le test de distraction : pression antéro-postérieure sur les épines iliaques antéro-supérieures, qui écarte les surfaces articulaires.
- Le thigh thrust (poussée fémorale) : le médecin pousse sur le genou fléchi à 90 degrés vers la table d’examen, transmettant la force directement à l’articulation sacro-iliaque.
- Le test de Gaenslen : une jambe pend dans le vide hors de la table tandis que l’autre est fléchie contre le thorax, créant une contrainte en torsion sur le sacrum.
Demander au médecin de pratiquer au moins trois de ces manœuvres lors de la consultation donne déjà une orientation fiable, avant toute imagerie.
IRM du sacrum et des sacro-iliaques : l’examen de référence en cas de suspicion inflammatoire
La radiographie standard du bassin reste un premier examen classique, mais elle ne montre que les lésions avancées : pincement articulaire, érosions, ponts osseux. Elle arrive trop tard pour détecter une inflammation débutante.
L’IRM des articulations sacro-iliaques détecte un œdème osseux et une sacro-iliite active bien avant que la radiographie ne soit parlante. Chez un patient jeune présentant un profil de douleur inflammatoire, cet examen est le plus pertinent à demander en priorité.
L’IRM du rachis lombaire peut aussi être prescrite en complément pour vérifier l’absence de hernie discale, de canal lombaire étroit ou d’autre pathologie discale mimant une douleur sacrée. La douleur irradiant du sacrum vers la jambe peut en effet provenir d’un conflit entre un disque lombaire (notamment L5-S1) et une racine nerveuse.
Scanner et scintigraphie : quand les demander
Le scanner offre une bonne visualisation des structures osseuses et peut révéler une fracture du sacrum (fracture de fatigue chez le sportif ou fracture par insuffisance chez la personne âgée). Il complète l’IRM quand une lésion osseuse est suspectée.
La scintigraphie osseuse est moins spécifique mais reste utile pour repérer un foyer d’hyperfixation orientant vers une inflammation, une infection ou, plus rarement, une lésion tumorale. Elle balaye l’ensemble du squelette, ce qui peut mettre en évidence des atteintes multiples.
Analyses biologiques et injection diagnostique : compléter le bilan quand l’imagerie ne tranche pas
Quand les symptômes évoquent une cause inflammatoire ou infectieuse, un bilan sanguin apporte des éléments complémentaires. Le médecin peut prescrire :
- CRP et VS (vitesse de sédimentation) pour quantifier l’inflammation systémique.
- Recherche du gène HLA-B27, marqueur associé aux spondyloarthrites, utile en cas de douleur inflammatoire chez un patient de moins de 45 ans.
- NFS et bilan infectieux si une infection osseuse ou une pathologie tumorale est suspectée.
Un bilan biologique normal n’exclut pas une atteinte sacro-iliaque mécanique, mais il aide à écarter les diagnostics graves qui nécessitent une prise en charge rapide.
Injection diagnostique sous guidage radiologique
Quand l’examen clinique oriente vers l’articulation sacro-iliaque mais que l’imagerie reste peu contributive, l’injection d’un anesthésique local directement dans l’articulation sacro-iliaque peut confirmer le diagnostic. Si la douleur disparaît temporairement après l’injection, l’origine sacro-iliaque est fortement appuyée.
Cette infiltration test est réalisée par un radiologue sous guidage scanner pour garantir le placement précis de l’aiguille dans l’articulation. Elle ne constitue pas un traitement durable mais un outil diagnostique de confirmation.
Douleur sacro-iliaque persistante : dans quel ordre demander les examens
La logique du bilan suit une progression du moins invasif au plus invasif. En consultation, l’examen clinique avec les tests de provocation vient en premier. Si plusieurs manœuvres reproduisent la douleur, le diagnostic est déjà orienté.
L’étape suivante dépend du profil de la douleur. Une douleur inflammatoire justifie une IRM des sacro-iliaques et un bilan biologique. Une douleur mécanique post-traumatique oriente plutôt vers un scanner pour chercher une fracture.
L’injection diagnostique n’intervient qu’en dernier recours, quand les examens précédents n’ont pas permis de trancher. Arriver en consultation avec une description précise du rythme de la douleur (mécanique ou inflammatoire, horaire nocturne, raideur matinale) accélère considérablement le parcours diagnostique et évite des examens inutiles.
